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Confédération Française pour
la Promotion Sociale
des Aveugles et Amblyopes

Fiche d’inscription

Nom : ………………………………………………………………………………………

Prénom : ………………………………………………………………………………………

Adresse : ………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Téléphone (*) : …………………………………………………………………………………………

Email (*) : ………………………………………………………………………………………

(*Informations facultatives)

Je souhaite participer aux Etats Généraux de la Déficience Visuelle le 26 Novembre prochain.

I. DEPLACEMENT :

- Je voyage seul : oui non (rayer la mention inutile)

- Je suis accompagné(e) d’un guide : Nom : ……………………………………………… Prénom : …………………………………………

- Je suis accompagné(e) d’un chien guide : oui non (rayer la mention inutile)

- J’ai besoin d’un accueil en gare : oui non (rayer la mention inutile) si oui : merci de compléter le tableau ci-dessous

Gare d’arrivée :………………………………………………………………………………………

Ville de provenance : ……………………………………………………………………………………….………

Heure d’arrivée : …………………………………………………………………………………………………

N° du train : …………………………………………………………………………………………………

N° de voiture : …………………………………………………………………………………………………

Gare de départ :…………………………………………………………………………………………

Heure de départ : …………………………………………………………………………………………………

N° du train : …………………………………………………………………………………………………

N° de voiture : …………………………………………………………………………………………………

II. PARTICIPATION AUX TABLES RONDES

Matin : Nouvelles Technologies : oui non (rayer la mention inutile)

Accès à la culture : oui non (rayer la mention inutile)

Après-midi : Emploi : oui non (rayer la mention inutile)

Accessibilité : oui non (rayer la mention inutile)

III. MODALITES D’INSCRIPTION

Je m’inscris 1) par l’intermédiaire d’une association membre de la CFPSAA en joignant mon chèque d’inscription à l’ordre de l’association. Nom de l’association : …………………………………………………………………………………………..

2) En retournant le présent bulletin accompagné de mon règlement à l’ordre de : CFPSAA – 5, rue Duroc – 75007 PARIS

3) Sur le site de la CFPSAA : www.CFPSAA.fr en réglant par le système PAYPAL

4) Possibilité d’inscription le jour même (26 Novembre) dans la mesure des places disponibles.

IV. MONTANT DE L’INSCRIPTION

La personne déficiente visuelle et son guide doivent payer les frais d’inscription qui s’élèvent :

1) pour toute inscription envoyée avant le 1er novembre : 10,00 € par personne (repas compris) 2) pour toute inscription envoyée entre le 1er et le 15 novembre : 15,00 € par personne (repas compris) 3) pour toute inscription envoyée après le 15 novembre : 15,00 € par personne (repas non compris).

Nombre de participants (y compris guide) : _____________________________

Montant à régler : _________________________________________________

Date de l’inscription : _______________________________________________

Fait à : ___________________________________________________________

Signature :

Nota : A réception de ce bulletin accompagné de votre règlement, un badge nominatif vous sera adressé ou remis par l’association qui enregistrera votre inscription. Vous devrez impérativement le présenter à l’entrée le 26 Novembre.

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